Dirty Dozen

Gordon Dupont · Transport Canada · 1993

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Kern-Aussage

Zwölf menschliche Faktoren, die besonders häufig zu Fehlern führen. Kein Mensch ist dagegen immun — aber alle können lernen, sie zu erkennen. Die zwölf Faktoren sind keine Schwächen von Individuen: Sie sind universelle menschliche Eigenschaften, die unter bestimmten Bedingungen Fehler produzieren.

Die 12 Faktoren (Dupont, 1993)

Mangelndes Wissen

Ablenkung

Mangelnde Teamarbeit

Druck

Erschöpfung

Mangelnde Kommunikation

Gefälligkeit (Complacency)

Fehlendes Situationsbewusstsein

Ressourcenmangel

Stress

Mangelnde Durchsetzung

Normenverstoß

Besonders unterschätzt

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Complacency — Selbstzufriedenheit durch Routine: 'Das ging immer gut.' Fühlt sich nicht dramatisch an, bis es das tut.
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Mangelnde Durchsetzung — Bedenken werden nicht geäußert, aus Hierarchieangst oder sozialem Druck. Besonders folgenreich in Führungsstrukturen.
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Druck — Zeit-, Kosten- oder sozialer Druck führt zu voreiligen Entscheidungen und übersprungenen Checks.

Human Factory

human-factory.de/inside/humanfactors

Seite 2 — Arbeiten

Human Factory · Dirty Dozen

Gordon Dupont · 1993 · Seite 2 / 2

Arbeiten

Praxis

Stolperfallen

–Die Dirty Dozen als abstraktes Konzept im Training vorstellen — ohne sie im Arbeitsalltag konkret zu verankern
–Complacency unterschätzen, weil sie sich nicht dramatisch anfühlt: Routinen wirken sicher — bis sie es nicht mehr sind
–Assertiveness trainieren, aber keine psychologisch sichere Umgebung schaffen, in der Bedenken wirklich willkommen sind

Woran erkenne ich Fortschritt?

+Teammitglieder benennen aktiv, welche der 12 Faktoren gerade bei ihnen aktiv sind — ohne Scheu
+In Briefings wird Erschöpfung oder Druck explizit angesprochen, bevor kritische Aufgaben beginnen
+Checklisten werden inhaltlich genutzt — nicht als bürokratisches Abhaken
+Bedenken werden auch gegenüber der Führungskraft direkt geäußert

Buzzword-Check

≠ 'Unaufmerksamkeit': Meist das Symptom, nicht die Ursache — dahinter stecken Dirty-Dozen-Faktoren wie Ablenkung, Stress oder mangelndes Situationsbewusstsein
≠ 'Wir haben kein Dirty-Dozen-Problem': Jede Organisation hat aktive Faktoren — die Frage ist nur, ob sie sichtbar sind oder ignoriert werden
≠ 'Nur für die Luftfahrt': Gordon Dupont selbst empfahl die Anwendung auf alle Hochleistungsumgebungen — von Medizin bis Unternehmensführung

Einsatzmöglichkeiten

Team-Retrospektiven: Dirty-Dozen-Scan: Welche Faktoren waren in den letzten Wochen besonders präsent?
Incident-Analyse: Nach Fehlern jeden der 12 Faktoren systematisch prüfen — nicht nur den offensichtlichsten
Führungskräftecoaching: Persönliche Selbstwahrnehmung schärfen: Wie gut erkenne ich meine eigenen aktiven Faktoren?
Schichtübergaben: Strukturiertes Briefing: Faktor-Zustand explizit ansprechen vor Übergabe kritischer Verantwortung

Was kann ich morgen schon tun?

Dirty-Dozen-Scan

Im nächsten Teammeeting: Welche der 12 Faktoren sind bei uns gerade besonders aktiv? Offen benennen, ohne Wertung.

Selbstcheck vor Aufgaben

Persönliche Frage vor kritischen Tätigkeiten: 'In welchem Zustand bin ich gerade — Erschöpfung, Druck, Ablenkung?'

Assertiveness üben

Eine Situation identifizieren, in der Bedenken zurückgehalten wurden — und rückwirkend artikulieren, was gesagt hätte werden können.

Meine Gedanken

Human Factory

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