Zurück zum Modell

Seite 1 — Verstehen

Human Factory · Themenwelt 05 · Modell 01

Human Factors

SHELL-Modell · Frank Hawkins · 1984

01

Seite 1 / 2

Kern-Aussage

Menschen sind nicht das Problem — sie sind die Lösung. Wenn ihre Umgebung stimmt. Human Factors fragt, was Systeme brauchen, damit menschliche Stärken wirken und Fehler seltener werden.

Das SHELL-Modell (Hawkins, 1984)

L — Liveware

Der Mensch im Mittelpunkt

S

Software

Prozesse, Regeln, Checklisten, Kultur

H

Hardware

Werkzeuge, Maschinen, Interface

E

Environment

Physische & soziale Arbeitsumgebung

L

Liveware

Andere Menschen: Team, Führung, Kollegen

Fehler entstehen an den Schnittstellen — nicht im Menschen allein

3 Kern-Erkenntnisse

  • 01

    James Reason schätzt, dass 70–80 % aller sicherheitsrelevanten Ereignisse auf systemische Bedingungen zurückzuführen sind — nicht auf menschliche Fahrlässigkeit.

  • 02

    Wer in ein fehleranfälliges System gesetzt wird, macht fehleranfällige Dinge. Die Frage ist: Welche Bedingungen haben diesen Fehler ermöglicht?

  • 03

    Kommunikationsstandards (Briefings, Read-Backs) und Near Miss Reporting sind keine Bürokratie — sie sind aktive Sicherheitsarchitektur.

Human Factory

human-factory.de/inside/humanfactors

QR Code

Seite 2 — Arbeiten

Human Factory · Human Factors

SHELL-Modell · Hawkins 1984 · Seite 2 / 2

Arbeiten

Praxis

Stolperfallen

  • –Human Factors auf Ergonomie reduzieren — und die kulturellen, sozialen und kommunikativen Dimensionen vergessen
  • –Nach Fehlern trotzdem Schuldige suchen, obwohl man das SHELL-Modell kennt
  • –Training einmalig durchführen und glauben, die Kultur sei damit verändert

Woran erkenne ich Fortschritt?

  • +Die erste Frage nach einem Fehler lautet: 'Was hat das möglich gemacht?' — nicht: 'Wer war das?'
  • +Beinahe-Ereignisse werden gemeldet, dokumentiert und im Team besprochen
  • +Führungskräfte benennen eigene Erschöpfung und Druckzustände offen
  • +Kommunikationsstandards (Briefings, Read-Backs) sind im Arbeitsalltag sichtbar

Buzzword-Check

  • ≠ 'Menschliches Versagen': Ein systemischer Begriff, der Verantwortung weg vom System verschiebt — und die eigentliche Ursache verdeckt
  • ≠ 'Fehlerkultur': Oft nur ein Etikett. Echte Fehlerkultur zeigt sich daran, ob Fehlermeldungen ohne Konsequenzen möglich sind
  • ≠ 'Der Mensch als Risikofaktor': Menschen sind Ressourcen — nicht Fehlerquellen. Wer sie als Risiko behandelt, gestaltet schlechtere Systeme

Einsatzmöglichkeiten

  • Fehleranalyse: SHELL-Modell bei Fehlern oder Beinahe-Ereignissen systematisch anwenden — alle vier Schnittstellen prüfen
  • Führungskräfteentwicklung: Human-Factors-Grundlagen als Pflichtmodul in Führungstrainings integrieren
  • Onboarding: Neue Mitarbeitende für systemische Fehlerentstehung sensibilisieren — von Anfang an
  • Teamretrospektiven: Regelmäßige Frage: 'Welche Bedingungen haben uns zuletzt fehleranfälliger gemacht?'

Was kann ich morgen schon tun?

1

SHELL-Analyse starten

Beim nächsten Fehler alle vier Schnittstellen (S, H, E, L) systematisch durchgehen — bevor Schuldzuweisungen passieren.

2

Near Miss erfassen

Ein einfaches Format einführen: Was wäre fast schiefgegangen? Wer hat es bemerkt? Was verhinderte den Schaden?

3

Briefing einführen

In der nächsten kritischen Aufgabe oder Übergabe: explizites Briefing mit Rollen, Risiken und Rückfrage-Routine.

Meine Gedanken

Human Factory

human-factory.de/inside/humanfactors

QR Code

Im Browser: „Als PDF speichern" wählen · Seitenlayout: Hochformat · Ränder: Keine